- 광명 경기문화창조허브 -

시민평가단 ‘얼쓰어답터(Earth-Adopter)’ 참가지원서

■ 인적사항

성명
성별	□ 남 □ 여	생년월일	2000.00.00
E-mail		연락처	010-0000-0000
주소	시 단위 까지만 기재
직업		직장(학교)소재지	시 단위 까지만 기재

■ 자기소개

자기소개	※ 200자 내외로 자유롭게 작성
지원동기 및 활동 계획	※ 300자 내외로 자유롭게 작성 (지원동기)왜 시민평가단이 되고 싶은지, 평소 스타트업(창업), 환경 개선에 대한 관심을 가지고 있었는지의 내용으로 적어주세요. (활동계획)시민평가단으로서 직접 제품/서비스를 경험하고 평가하면서 창업자들의 제품/서비스 개선에 어떤 도움을 주고 싶은지 내용으로 적어주세요
환경 및 스타트업(창업) 분야 관련 경험	※ 있을 경우 작성해주세요. ex. 환경/에코 분야 아카데미 수료, 서포터즈 활동, 수상 등

개인정보 수집·이용 동의서

(재)경기콘텐츠진흥원은 ‘광명 경기문화창조허브 시민평가단 얼쓰어답터(Earth- Adopter)’와 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하고자 하는 경우 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 에 따라 아래와 같이 본인의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 광명 경기문화창조허브 시민평가단 모집 신청과 평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

‐ 광명 경기문화창조허브 사업 안내 및 만족도 조사, 자료발송 등 사업 홍보

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 경력(기간, 직위 등) 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 3년

‐ 위 개인(신용)정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

‐ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용되며 기간은 3년입니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 시민 평가단 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자

‐ 경기콘텐츠진흥원 광명 경기문화창조허브, 사업 운영 용역 수행기관, 정부부처 및 기관

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ ‘광명 경기문화창조허브 시민평가단’ 지원을 위한 신청자격 검토, 평가, 선정 후 원활한 사업 수행

‐ 제재사항 해당 여부 확인

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) 등

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

‐ 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집된 귀하의 개인(신용)정보를 위와 동일한 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2020 년       월       일

성명 :                    (서명/인)